России нужна анестезия
Терапевта Алевтину Хориняк признали преступницей за то, что она выписала обезболивающее пациенту, умиравшему от боли. Самое страшное, что этот случай — типичный. Сотни тысяч людей становятся жертвами лекарственного кризиса, который устроили чиновники
Алевтина Хориняк
В Красноярске судья Октябрьского райсуда Нонна Маркова признала терапевта с полувековым стажем Алевтину Хориняк виновной в том, что та выписала рецепт на обезболивающее онкологическому больному, умиравшему от боли. По сути, за исполнение профессионального долга.
Поскольку врачебный долг и человеческое милосердие вершились не в полном соответствии с бюрократическими инструкциями, судья посчитала это преступным распространением сильнодействующих веществ организованной группой. Врача приговорили к штрафу в 15 тыс. рублей. Такому же наказанию подвергли знакомую больного Лидию Табаринцеву, которая по его просьбе приобрела лекарство в аптеке.
К концу апреля 2009 года — моменту, в трактовке судьи, преступления — у 57-летнего Виктора Сечина была выявлена последняя стадия рака половых органов: непрекращающаяся сильнейшая боль, не позволяющая ни спать, ни лежать, ни сидеть — только метаться по кровати; язвы и пролежни по всему телу. С ноября 2008 года и до 3 апреля 2009 года, а также с 22 мая 2009 года по июнь 2011-го — до самой смерти — лечащий врач Сечина выписывала ему сильнодействующий препарат трамадол. Что случилось в промежуток с 3 апреля по 22 мая — больной временно излечился? Нет, в аптеках города закончился трамадол по льготным рецептам.
Последнюю таблетку Сечин проглотил 18 апреля. Бесплатные (за счет федеральных денег) рецепты выписываются по согласованию с аптекой. Поскольку лечащему врачу Сечина из аптеки сообщили, что трамадол по федеральной льготе отсутствует, она не могла ему выдать новый рецепт. И платный тоже не имела права — таков порядок: это считается «нарушением прав пациента, претендующего на бесплатные лекарства». То есть страна вступала в две недели майских праздников, а Сечин — в две (как минимум) недели невыносимой боли.
Получив право на бесплатное лекарство, больной утратил право на гуманное к нему отношение и снятие боли.
Вообще врачам рекомендуют в таких случаях заменять один препарат другим, который есть в наличии. Однако в случае с Сечиным это было недопустимо: от других лекарств у него начинались кровотечения.
71-летняя терапевт городской поликлиники №4 Хориняк постоянно наблюдала за состоянием Виктора как знакомая их семьи — тесно общаются два десятка лет. В т.ч. всегда помогала как врач — Хориняк ведет на своем участке онкобольных, и именно она в 2006 году в связи с жалобами Виктора провела его осмотр, обнаружила опухоль, затем самостоятельно приглашала урологов — в поликлинике по месту жительства Сечиных уролога не было. Вызывала других специалистов, обратилась в онкодиспансер. Там Сечина поставили на учет, назначили наркотические анальгетики. Хориняк присутствовала на операции по удалению опухоли, произведенной на дому, ухаживала за Виктором после операции, обрабатывала швы. Потом пролежни.
Хориняк была в курсе абсолютно всего, связанного с болезнью Виктора. И именно к ней, естественно, и обратились Сечины, когда Виктор остался без препаратов, купирующих болевой синдром. И, естественно, врач не могла не помочь. 27 апреля она выписала платный рецепт. Однако такой дозировки не оказалось, и на следующий день выдала еще один. Табаринцевой удалось отоварить оба. Анастасия Сечина, мать Виктора, говорит: «У него адские боли были, день и ночь кричал о помощи. А снотворное ему нельзя было давать, он бы умер. И если бы Алевтина Петровна эти лекарства не выписала, он бы от боли умер».
Госнаркоконтроль обнаружил этот факт в 2011 году, проверяя аптеки. Дело передали в прокуратуру, оттуда, в июле прошлого года, — в суд. Хориняк и Табаринцевой инкриминировали две статьи УК: «незаконный оборот сильнодействующих веществ в крупном размере по предварительному сговору с целью сбыта, совершенное организованной группой» (поскольку Хориняк выписала не один, а два рецепта и вступала в коммуникации с больным, его матерью и знакомой) и «подделка документа с целью облегчить совершение другого преступления» (поскольку больной не был прикреплен к поликлинике, где работала терапевт).
Санкции статей, вменяемых Хориняк и Табаринцевой, предполагают лишение свободы сроком на 8 лет. Учитывая преклонный возраст обвиняемых, прокурор потребовал для них штраф в 20 тыс. рублей с каждой. В скобках: подобные дела становятся уже регулярными, и дают, как правило, условные сроки. Но это — судимость и сломанная профессиональная судьба. Хориняк — врач, хорошо известный в городе, за нее ходили по инстанциям просить многие ее пациенты, их дети, прихожане — она человек воцерковленный.
Судья Маркова в итоге поддержала сторону обвинения, признав подсудимых виновными по обеим статьям, но чуть смягчила приговор.
Такова фабула. Теперь вкратце доводы сторон. Обвинение базировалось на том, что больной должен был требовать лекарство у врача своего участка. Если препарата не было в наличии, его можно было за сутки выкупить в другом месте. И в любом случае следовало жаловаться в Минздрав. А Хориняк, желая помочь больному, могла прикрепить его к своей поликлинике. (По словам подсудимой, перед праздниками сделать это было крайне проблематично. Лекарство меж тем требовалось срочно.)
Однако почему в итоге разбираются не ведомственные нарушения, допущенные Хориняк, а уголовное дело?
Адвокат Вячеслав Богданов, представляющий интересы Хориняк в суде, намерен добиваться полного ее оправдания. Он полагает, что состава преступления нет, следствием неправильно применено уголовное законодательство, обвинения являются незаконными и необоснованными. Ссылаясь на логику и разъяснения Пленума Верховного суда РФ, Богданов утверждает, что выдача рецепта на трамадол может быть признана незаконной в одном случае — если он выдан без соответствующих медицинских показаний. Факт прикрепления лица, на имя которого выдан рецепт, к медицинскому учреждению, в котором работает врач, выдавший рецепт, не имеет юридического значения. Наличие же у Сечина медицинских показаний к приему трамадола подтверждается многочисленными документами.
Богданов привел суду хронику мук Виктора. Это не только речь адвоката, это обвинительный приговор чиновникам Минздрава, скрепленный реальными болями реального человека.
Так, из речи адвоката выясняется, что в конце марта 2009 года в связи с ухудшением состояния больного и нарастанием болевого синдрома лечащий врач Сечина решает увеличить дозировку препарата дюрогезик с 75 мкг/ч до 100 мкг/ч. Однако такой дозировки в аптеках не появляется ни в апреле, ни в мае, поэтому препарат назначают в прежней, недостаточной. И все это время Сечин критически нуждался в трамадоле, который ему лечащий врач не выписывала из-за отсутствия льготных поставок. Таблеток, полученных по рецепту от 3 апреля, хватило до 18 апреля. Следующий рецепт лечащий врач выписала только 22 мая, когда в аптеках появился льготный трамадол.
Из доводов защиты явствует, что следствие жаждало непременно осудить Хориняк. Так, лечащий врач Сечина в последних судебных заседаниях подтверждала, что выписывала больному каждый раз по 30 таблеток на 15 дней, и трамадол закончился 18 апреля. Однако на предварительном следствии она говорила другое: больной принимал по одной таблетке в день, а не по две, поэтому трамадола ему хватило бы до мая. Цитирую адвоката: «В судебном заседании 23.04.2013 свидетель Р. пояснила, что сообщила сведения, не соответствующие действительности, под давлением следователя. Следователь настойчиво рекомендовала Р. дать именно такие показания, сообщив, что в ином случае против Р. будет проведена проверка, которая может повлечь проблемы, т.к. она вовремя не выписывала больному рецепт на трамадол. Свидетель Р. дала соответствующие показания, чтобы объяснить тот факт, что новый рецепт на трамадол был выписан ею больному С.В.Р. лишь 1,5 месяца спустя после рецепта от 03.04.2009. Свидетель Р. также пояснила, что протокол допроса заполнялся следователем после беседы с нею, и подписала она его, не читая». Так же, не читая, подписала по просьбе полицейских протокол и соцработник, обслуживавшая семью Сечиных, — о том, что больной никогда не жаловался на отсутствие трамадола. Позже, в судебном заседании, соцработник дала прямо противоположные показания.
Что касается непосредственно обвинения в «подделке документа». Рецепты были выписаны больному по медпоказаниям на предназначенных для этого бланках, заверены личной подписью и личной печатью врача, выписавшего рецепт (Хориняк А.П.), а также печатью «Для рецептов» и штампом больницы, выдавшей рецепт. Соответственно, рецепты не содержали в себе никаких признаков подделки. Другое же вмененное обвинение — в незаконном обороте сильнодействующих веществ группой лиц по предварительному сговору — имело бы смысл в единственном случае: если б эти вещества были незаконно приобретены и сбыты тому, кто не имел права на их получение. В Определении ВС РФ от 07.09.2010 объектом преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических и психотропных веществ, является здоровье населения. Преступным признаются только деяния, связанные с НЕМЕДИЦИНСКИМ потреблением таких веществ.
Дружба, милосердие и сострадание, по логике обвинения, лишь подтверждают вину Хориняк и Табаринцевой. Процитирую речь адвоката: «Тот факт, что впоследствии Хориняк возместила Т. половину стоимости трамадола, приобретенного тою для С.В.Р., не свидетельствует о наличии у нее на момент выписки рецептов или позднее умысла на приобретение или сбыт данного сильнодействующего вещества или о сговоре с Т. < …> Хориняк решила, что будет справедливо разделить расходы на трамадол пополам, так как семья С.В.Р. были общими друзьями Хориняк и Т., и последние всегда помогали им вместе, и материально, и по хозяйству, и в уходе за С.В.Р.».
Муки Сечина стали известны лишь потому, что ему пытались помочь. За что, собственно, и поплатились. А сколько людей умирают от боли в соответствии с инструкциями этого государства? Есть документы, которые, думаю, непременно будут прочтены на том свете или на этом, если когда-нибудь будут подводить итоги «тучных» путинских лет, — это рукописные аптекарские тетради. В них записаны ФИО и телефоны десятков тысяч стариков и инвалидов, месяцами ждущих своих таблеток. Такой завуалированный список «обилеченных» в адскую боль, письменное приглашение к мукам, а то и к смерти.
В тот период, когда страдал Сечин — чуть раньше и чуть позже, — одномоментно в Красноярске насчитывалось от 7 до 19 тысяч отсроченных льготных рецептов. Это, повторю, лишь в одном городе России. Потом краевая администрация рапортовала о снижении этого показателя до 3700. Достижение. 3700 случаев человеческой боли. А иногда и нечеловеческой. И 3700 отказов в своевременной помощи.
Перманентный лекарственный кризис сконструировали чиновники. В начале реформы лекарственного обеспечения федеральное правительство упорствовало в том, чтобы отпускать денег на лекарства льготникам вдвое меньше, чем им требуется (вдвое — это на примере Красноярского края). То есть чиновники Минздрава поделили надвое число льготников, и только каждому второму, вписывающемуся в квоты, разрешили продолжить жизнь. Ну, в той части разрешили, что зависела от них.
Какова была цель такого упорства? В избавлении от стариков, от безнадежных больных, таких как Сечин? От ненужных людей, от нерентабельных? В железной логике: одна старушка — рубль, десять — уже червонец? Когда Свифт, рассуждая о методах борьбы с голодом в Ирландии, предлагал консервировать мясо младенцев из нищих семей, убивая тем самым двух зайцев — и число нуждающихся, дескать, сократится, и мяса прибавится, — ядовитый англичанин вообще-то писал памфлет. Но все антиутопии потому так и именуются, что рано или поздно сбываются.
Жизнь показала, что чиновничий расчет оказался верным: несколько лет такой политики — и количество жалоб на дефицит льготных лекарств резко сократилось.
Платные рецепты федеральным льготникам государство выписывать запретило — оно стоит на страже прав своих граждан. Пусть больной сдохнет от боли, но сдохнет по инструкции, с ненарушенными правами. Во многих случаях, однако, и платные рецепты не помогли бы — некоторые лекарства в аптеках города периодически ни за какие деньги не найти.
Бесчеловечность законов и ведомственных инструкций — не новость. Однако в отдельных сферах чиновничье творчество, превращающее жизнь в одну муку, уж чересчур многогранно.
В райцентрах шприцы хрустят под ногами, за торговлю героином дают наказание меньше минимального, а центральные райбольницы не могут позволить себе (своим больным) эффективные обезболивающие препараты. Чтобы их привезти из краевого (областного) центра, нужна сопровождающая полицейская машина — оплатить ее больницы не в состоянии. Нужно отдельное зарешеченное (зачем?) помещение, ответственное лицо, строжайшая отчетность.
При инфаркте следует быстро снимать болевой синдром. Скорая — особенно в районах — выезжает теперь без наркотиков. В отчетности, конечно, пишут, что больного обезболили, но применяют совсем не те препараты, что требуются. То есть неотложка едет, скажем, за 70–100 километров в деревню на инфаркт, ее ждут, но полноценную помощь бригада оказать не в состоянии.
По каким вызовам выезжают машины Центра медицины катастроф, понятно. В них тоже нет эффективных обезболивающих препаратов. Потому что для них требуется теперь иметь в машине сейф. И соответствовать множеству других требований. Люди умирают от травматического шока.
Медику проще не связываться с наркотиками, вообще-то незаменимыми в подобных ситуациях, чем отчитываться за их назначение. Исполнение профессионального долга чревато уголовным преследованием.
Это лишь часть того, что мне сказал недавно вышедший на пенсию крупный медицинский руководитель одного из зауральских регионов. Вообще я с ним хотел поговорить на тему, насколько реально в нашей стране заводить разговор о легализации эвтаназии. Вопроса не задал, ответ очевиден.
По словам другого медруководителя — действующего, красноярского, — из-за страха перед надзорными органами врачи уже советуют родственникам онкобольных снимать боль водкой.
В гостях у Кафки: 15 судебных заседаний. Три тома по 200 листов уголовного дела. Государственные чины в лице сотрудников Госнаркоконтроля, органов прокуратуры, судейского корпуса.
Претензии не к Госнаркоконтролю и прокуратуре. Они увидели нарушение — отреагировали. Как умели. Претензии к суду. Из-за обвинительных приговоров по таким делам врачи перестанут выписывать и пенталгин. Впрочем, и позицию суда как-то можно попробовать объяснить: это в традициях — вставать на сторону ведомственных инструкций, когда они противоречат праву. Но вот что абсолютно неясно, так это то, почему Минздрав берет на себя изначально несвойственные ему функции, продолжая политику ужесточения продаж сильнодействующих лекарств.
Минздрав отвечает за лечение больных людей, а не за борьбу с наркоманами. Для нее, к слову, все эти меры если и не полностью бессмысленны, то приближаются к тому. А вот жизнь рядовых граждан эта политика осложняет радикально. Давайте тогда лечить головную боль плахой с топором, раз обезболивающее людям доверить проблематично. Помимо того, огромное число россиян в попытках добиться эффективного лечения и обезболивания больных родственников автоматически попадают в пограничную с криминалом зону.
Эксперты говорят, что подготовлен очередной приказ о постановке на предметно-количественный учет дополнительного перечня лекарств.
Дело Хориняк должно бы стать делом против Минздрава, против чиновников, пишущих бесчеловечные инструкции, и против тех, кто ответственен за лекарственное обеспечение. Установлено, что льготный рецепт Сечину не был выписан из-за отсутствия в городе льготных лекарств. Вот пусть бы и отвечали за допущенные ими нарушения.
В Красноярском крае каждый час ставится диагноз «рак». В краевом онкодиспансере, где не протолкнуться, где ужас российского бытия предстает во всей красе и необоримости, осознаешь с особой ясностью: здоровые люди отделены от ада тончайшей перегородкой, промокашкой. И деньги мало от чего защищают: тебе просто не выпишут платный рецепт или ты просто не найдешь нужного лекарства. Дело случая, кому здесь быть пациентом, а кому решать — помогать ли тебе.
Тендер на строительство нового онкоцентра состоялся еще в 2005 году. Как водится, выиграла московская фирма. Как водится, чиновники пообещали, что уже в 2008 году онкоцентр начнет работать. Только недавно реальные строительные работы начались. Это понятно: раковый корпус — не торгово-развлекательный комплекс.
Алевтина Петровна пока продолжает принимать больных, работает на своем месте. Говорит: поверни время вспять, поступила бы точно так же. Черт его знает почему, но перед ней испытываешь неодолимое чувство стыда. Колом эти деньги, взятые с нее, никому не встанут?
Оригинал Алексей Тарасов
Соб. корр. по Красноярскому краю, республикам Хакасия и Тува